Änderung der Mitgliedschaft

Hiermit ändere ich meine Einzelmitgliedschaft im

Automobilclub Birkenfeld e. V. im ADAC zur Familienmitgliedschaft

Mitglied Ehepartner

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ / Ort:

Geb.-Datum:

Telefon:

Mobil:

E-Mail:

Mitglied ab:

ADAC – Mitgliedsnummer:

Datum und Unterschrift

Mitgliedsbeiträge zur Zeit: Einzelmitgliedschaft 20,00 € / Familienmitgliedschaft 30,00 €

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Automobilclub Birkenfeld e. V. im ADAC widerruflich, meinen Jahresbeitrag Familienmitgliedschaft zu Lasten

meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Falls mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden

Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Bank:

Bankleitzahl: Kontonummer:

Ort / Datum:

Datum und Unterschrift

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