Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich rechtsverbindlich meinen Beitritt zum

Automobilclub Birkenfeld e. V. im ADAC

(Einzelmitgliedschaft / Familienmitgliedschaft)

Mitglied Ehepartner

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ / Ort:

Geb.-Datum:

Telefon:

Mobil:

E-Mail:

Mitglied ab:

ADAC – Mitgliedsnummer:

Datum und Unterschrift

Mitgliedsbeiträge zur Zeit: Einzelmitgliedschaft 20,00 € / Familienmitgliedschaft 30,00 €

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Automobilclub Birkenfeld e. V. im ADAC widerruflich, meinen Jahresbeitrag Einzelmitgliedschaft / Familienmitgliedschaft

zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Falls mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden

Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Bank:

Bankleitzahl: Kontonummer:

Ort / Datum:

Datum und Unterschrift

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